江西心理咨询|给儿童青少年下精神科诊断的利与弊（下）

给孩子下诊断、贴标签最大的不足是很容易导致社会污名化。

如果学校老师、同学对孩子的精神障碍不能正确理解和对待，可能会引起孩子在学校被孤立、被忽视。也容易导致家长焦虑、抑郁，对孩子未来发展感到绝望。当然，这些都是因为对精神障碍了解不够充分所致，随着科普宣传和家长的学习、成长，这种情况会有所改善。

另外，下诊断、贴标签也有其他潜在的不足，因为DSM-5分类系统本身就有一些固有的缺点和风险。

一个缺点就是，DSM-5的方法常常会以牺牲详细信息为代价达到省时省力的目的。尽管一个诊断标签可以向其他人传达大量信息，但它不可能提供全面描述一个个体所需信息量。正如我们所看到的，被给予相同诊断的未成年人可以表现出不同的行为模式和损害程度。

我们绝不能忽视每个未成年人的独特优势和劣势。每个孤独症孩子都不同，每个抑郁症患者也不一样，无论诊断和干预都需要考虑个性化差异。这是目前精神科诊断最大弊端，因为诊断依据不是病因、病理，而是症状表现。

对DSM-5诊断系统的第二个批评是，它不能充分反映个人成长环境和对环境的不良适应性。精神健康专业人士需要在未成年人的发展水平和环境下了解未成年人的问题。儿童和青少年表现出的许多问题行为可以被看作在特定时间点适应压力环境的尝试。例如，一些受到身体虐待的未成年人会通过防御和不信任他人来应对他们遭受的虐待。尽管这些应对策略在他们遭受虐待时可以在心理上保护他们，但这可能会干扰他们以后的人际关系发展。例如遭受学校霸凌或家庭暴力的孩子，会出现社会退缩行为，这些行为得不到干预就会严重影响孩子的心理发展。

诊断系统的第三个缺点在于它过于侧重个体内部因素，特别是大脑、生理因素，将精神病理学概念化为存在于个体内部的东西。

然而，未成年人的精神障碍往往是人际关系性的，受家庭、学校、社会环境影响比较多。例如，患有对立违抗障碍的未成年人表现出对他人的不顺从和违抗行为，尤其是对处于权威地位的成人。大量研究表明，亲子互动的质量在对立违抗障碍的发展中起着重要作用。此外，这种障碍的治疗在很大程度上依赖于父母的参与。可是，在DSM-5系统中，对立违抗障碍的诊断是针对未成年人做出的。DSM-5诊断方法可能忽略照顾者、其他家庭成员和同伴在未成年人问题的发展和维持中的作用。

儿童青少年的抑郁症也是与家庭、学校环境密切相关，往往与不良的亲子关系、同学关系或师生关系有关，但是，在诊断的标准里并不强调这些。

诊断系统的第四个局限在于正常和异常之间的区别有时是主观武断的。

在DSM-5使用的分类方法中，个体要么有障碍，要么没有。例如，要被诊断为ADHD，一个未成年人至少需要表现出6种注意缺陷或多动-冲动的症状。如果未成年人只表现出所需的6种症状中的5种，他就不会被诊断为ADHD。尽管没有诊断似乎是件好事，但这可能意味着他得不到所需的治疗或支持服务。抑郁症、焦虑障的诊断标准也同样带有主观武断性，不符合病程、症状、严重程度标准就无法诊断，然而这些标准带有主观性。

对DSM-5诊断系统另一个批评是：有时诊断类别之间的界限是不明确的。

如理想的分类系统在一个诊断组的所有诊断都应该是同质的、两个不同的诊断之间应该有明确的界限，并且诊断类别相互排斥时才能够最好地发挥作用。

然而，不幸的是，精神科诊断总是异质的和重叠的。当两种精神障碍包含相同的症状或体征时，未成年人可以同时被诊断为两种障碍，造成两种障碍并存。例如，双相情感障碍是一种严重的情绪障碍，约有1%～2%的未成年人患有这种障碍。一些研究表明，多达80%的患有双相情感障碍的青少年也符合ADHD的诊断标准。在大多数情况下，患有双相情感障碍的未成年人即使没有情绪问题也会明显表现出ADHD的症状。然而，在某些情况下，双相情感障碍和ADHD的高共病率是由于两种障碍的诊断标准中包含的相同体征和症状造成的：活动增加、注意力持续时间短、注意力不集中、话多和冲动行为。因为症状和体征的重叠，一些患有双相情感障碍的未成年人可能被误诊为ADHD。

所以，如果对儿童青少年下诊断，贴标签，也需要知道，这些诊断并非病因、病理诊断，带有一定的主观性、模糊性、变化性，无论专业人员还是父母都要了解精神障碍诊断的诸多局限性。

由于以上描述的DSM-5诊断系统的许多不足，严重阻碍了精神障碍病因学的研究。因此，领导制定DSM系统的美国国家精神卫生研究所（The National Institute of Mental Health, NIMH）正尝试超越目前根据症状和体征的描述对精神障碍进行分类的DSM-5系统（Insel & Lieberman, 2013）。

2010年，NIMH发起了研究领域标准（Research Domain Criteria, RDoC）倡议，以确定每种障碍的遗传学和生物学原因。RDoC假设精神障碍是“涉及大脑通路的生物性障碍，与认知、情感或行为的特定领域有关”（Insel & Lieberman, 2013）。这项倡议的目标是利用遗传和生物医学研究确定这些障碍产生的根本原因，以便提供更有效的治疗。

具体来说，是从负价系统、正价系统、认知系统、社会系统以及觉醒/调节系统等六个维度，从基因、分子、细胞、神经回路、生理学、自我评估和行为等七个层次进行分析，不再以离散的诊断来分类评估。这样可以避免原来诊断系统的多病共病、一病多样现象，也能够对干预提供针对性的依据，对病因、病理学研究提供客观数据。但是，这样的评价比较复杂，目前主要在研究领域使用，无法给保险公司提供躯体医学的诊断，也不能进行疾病诊断统计分析，不能简明、简洁地在医患之间进行交流。

DSM-5的批评者认为，DSM-5不是一本精神障碍的“圣经”，它的功能更像一本字典——仅仅根据可以观察到的体征和自我报告的症状，提供对精神障碍的定义。相反，RDoC倡议的拥护者认为需要一个新的系统来解决每种障碍潜在的遗传和神经系统原因。

DSM-5和RDoC倡议反映了精神障碍概念化的不同方法。也许时间会告诉我们，基于深层遗传风险和神经回路的分类是否会提高诊断的有效性？是否会引出比基于描述分类的治疗手段更有效的治疗方法？同时，精神病学家和临床心理学家也不应忘记从生物学和社会心理学的角度、结合青少年的发育和周围环境获得的丰富信息来探讨儿童青少年精神障碍。

心理健康研究的最新进展表明，在解释儿童青少年精神障碍的病因和维持方面，心理、家庭和社会文化的影响至少与其他诊断系统强调的遗传学和生物学因素同等重要。此外，通过改善未成年人和家庭的心理、家庭和社会文化功能，对精神障碍的循证治疗大都表现出“更高”的有效水平。我们绝不能忽视这些心理社会原因和制定重视家校社协同干预措施。

综上所述，目前基于DSM-5的诊断是省时省力的，它还可以让专业人士清楚地交流，并且有助于预测转归和计划治疗。诊断还可以帮助未成年人获取教育或心理服务，帮助照顾者了解孩子的行为，并促进研究。

但是，DSM-5诊断可能无法详细描述未成年人的优势和功能，无法反映未成年人的发展或环境，并且可能过于关注未成年人本身而忽视了其生活中的重要他人。

我的意见是，儿童青少年出现严重的心理行为问题时，还是需要请精神专科医生进行诊断，这样有利于获得比较准确的预后和针对性药物或心理治疗方案。而比较轻的心理行为问题，不必在乎诊断与否，更不要轻易贴标签，因为孩子受家庭、学校、社会文化的影响比较大，只需要针对孩子的问题行为制定综合的家校社协同干预策略。

作者：祝宏卓